Dado que el mes de octubre lo dedicamos a la concienciación respecto al cáncer de mama, me parece interesante intentar aclarar algunas dudas y algunas controversias en cuanto a las mamografías, pues no hay ninguna unanimidad ni en cuanto a la edad de comienzo de estas pruebas ni en cuanto a su periodicidad.

Lo que sí está fuera de toda duda es que la mamografía es actualmente el recurso más eficaz para la detección del cáncer de mama en estadíos precoces, incluso antes de que den clínica, y el diagnóstico precoz es la clave para su curación. No es una técnica perfecta, es cierto, puede dar falsos negativos (diagnostica el estudio como normal aunque sí había lesiones patológicas) y falsos positivos (informa de patología cuando sólo eran hallazgos benignos, este caso más frecuente que el falso negativo), por desgracia no todas las vidas se salvan con la detección precoz y ni siquiera no todos los cánceres se van a diagnosticar así, pero dado que no podemos prevenir que surja un cáncer ni hay cura universal ni nada parecido a una vacuna, hoy por hoy estas pruebas son nuestra mejor arma para reducir la mortalidad por cáncer de mama.

Es clave diagnosticarlo cuanto antes y con el menor tamaño posible, por lo general los tumores de diámetro inferior a 1 cm se pueden curar casi en un 90%, pero es imposible palparse un tumor que no tenga más de 1cm, sólo las mamografías detectan tumores de menor tamaño… Y no sólo un tamaño más pequeño nos dará mayores posibilidades de cura, también nos va a permitir tratarlo con cirugías menos invasivas. Luego sí a las mamografías, ya en otro post analizaremos las ventajas e inconvenientes de las diferentes técnicas o pruebas diagnósticas,  como el autoexamen, la exploración clínica, las ecografías y las resonancias magnéticas.

1.- EDAD DE COMIENZO DE LAS MAMOGRAFÍAS

No hay ninguna unanimidad. En nuestro país varía según la comunidad autónoma, en algunas es a partir de los 45 años y en otras a partir de los 50. En EEUU hace unos años comenzaban a partir de los 40 y ahora ven más útil hacerlo a partir de los 50. En la práctica privada en cambio muchos ginecólogos recomiendan comenzar a los 40, y desde entonces cada año.

La razón está en la rentabilidad de la prueba, me explico, por debajo de los 50 años la glándula mamaria es muy densa aún y no se diagnostica con mucha facilidad, dando las mamografías muchos falsos positivos que deben ser resueltos con pruebas complementarias, sobre todo ecografías y biopsias. Por otra parte, sólo un 20% de los cánceres de mama afectan a mujeres menores de 50 años, y en estos casos suelen ser más difíciles de  detectar dadas las características de la mama y la menor sensibilidad y especificidad de la mamografía en estas edades. Pero también está claro que, aunque sea un porcentaje mucho más bajo y aunque haya tantos falsos positivos, también son cánceres que, cuanto antes se diagnostiquen más posibilidades de curación tendrán.

La mamografía puede reducir, en el rango de mujeres mayores de 50 años, más de un 30% la mortalidad por el cáncer, mientras que en el rango de mujeres más jóvenes no es tan significativo, pero sí que alcanza un justificado 15% de reducción de mortalidad si se detecta precoz. Los detractores argumentan que en menores de 50 la mamografía es menos sensible (diagnostica con más dificultad porque el tejido es muy denso, dando más falsos negativos) y menos específica (da más falsos positivos, hasta un 30% entre los 40 y 49 años, que suponen una enorme carga emocional hasta que se diagnostica bien, pasando por nuevas pruebas, esperas, biopsias y hasta cirugías), y dado que la incidencia de esta enfermedad es aquí mucho más baja se explica por qué la mayoría de los Servicios de Salud pública establezcan la edad a partir de los 50 años y no antes. Sin embargo, cuando las condiciones económicas lo permiten, muchas comunidades o países bajan la edad a 45 años… Parece claro que, aunque no sea una prueba tan sensible en mujeres más jóvenes y dé tantos falsos positivos, incluso así, la mayoría de las mujeres (y ginecólogo/as) prefieren la posibilidad de un diagnóstico más temprano aunque no se esté aún en una edad de riesgo, recordemos que puede afectar incluso por debajo de los 35 años.

La recomendación de la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) es:

-entre los 35 y 39 años, realizarse la primera mamografía basal (a partir de la cual se compararán las siguientes para detectar cambios)

a partir de los 40 años repetirlas periódicamente, cada 1 ó 2 años hasta los 49 años según cada caso

anualmente a partir de los 50, hasta los 70 años.

¿Y en menores de 40 años? Si no se está en los grupos de riesgo (portadoras de genes BRCA, historia familiar o personal, radioterapia torácica previa, etc), al ser la mama tan densa a estas edades se prefiere la exploración clínica por un especialista y la ecografía, y si se forma parte de un grupo de alto riesgo es recomendable a partir de los 30 años un estudio anual con mamografía y resonancia. 

2.- PERIODICIDAD DE LAS MAMOGRAFÍAS

Aquí de nuevo hay mucha controversia. ¿cada uno o cada dos años?. En muchos servicios de salud establecen que sea cada 2 años basándose en que la mayoría de estos tumores tienen un crecimiento lento y no hay entonces una diferencia muy significativa en cuanto a reducción de mortalidad. Es claro que la periodicidad de las pruebas tiene una enorme efectividad en la detección precoz, y que hacérselas cada 2 años reduce en un 50% la posibilidad de falsos positivos y así la eventualidad de pruebas y de biopsias invasivas, sí, pero ¿qué ocurre con el llamado cáncer de intervalo?. El cáncer de intervalo es el que se desarrolla y se hace clínico en el periodo entre una y otra mamografía, y aunque no siempre crece rápido cuando esto tiene lugar la paciente no se habrá beneficiado de un diagnóstico precoz. La SEGO recomienda entonces, en las edades de mayor riesgo (50-70 años) la repetición cada año, dejando a la valoración del especialista si extender esta pauta a edades más precoces, pero al menos debe ser cada 2 años de los 40 a los 49 años. Se ha encontrado que el cribado cada 3 años reduce la mortalidad un 18% y si se hace anual hasta un 35%.

Otro problema controvertido es el del sobrediagnóstico, es decir, se detectan más tumores cuanto antes se comiencen a hacer y sobre todo si es en intervalos de un años, sobrediagnóstico que conduce a más cirugías y tratamientos cuando tal vez no se traduce este riesgo en una efectiva reducción de la mortalidad. Tal vez esté sobrevalorado el beneficio de la mamografía anual y no bianual, pero también es cierto que no es tan grave el sobrediagnóstico como el sobretratamiento, y ése es otro importante tema a debatir.

Y, en cuanto a la posibilidad de un falso positivo, que conlleve meses de ansiedad, pruebas, biopsias… la mayoría de las mujeres que pasan por esto no dudarían a arriesgarse y seguir haciéndose mamografías frecuentes con tal de que, si por desgracia llegara a aparecer un cáncer en sus mamas, éste se pueda diagnosticar precoz y pequeño y así tener más posibilidades de curarse.

Y en cuanto a las recomendaciones de visitas para estudio de la mama, siempre según la SEGO, son:

primera visita al ginecólogo, al comenzar la actividad sexual, con exámenes ginecológicos y exploración clínica de la mama y ecografía

-siguientes revisiones al menos cada 3 años, exploración y ecografía

mayores de 40 años, revisión ginecológica anual y ecografía, y una mamografía cada 1-2 años según cada caso

mayores de 49 años, mamografía anual, hasta los 70 años

No se recomiendan mamografías pautadas, periódicas por encima de los 70 años pues a esta edad disminuye notablemente tanto la incidencia de cáncer como la rapidez en su crecimiento y agresividad, por lo que no hay mucha significación entre las que se diagnostican por tumor clínico, sintomático (las características de la mama a estas edades, con más porcentaje de grasa y menos glándula, hacen que sea ahora muy fácil palparlo, aunque sea pequeño) o por mamografía.

Todo esto debe ser matizado en cada caso con el ginecólogo, y es claro que la pauta es del todo diferente en mujeres con alto riesgo por BRCA o historia familiar o personal, así como también variará en pacientes con mastopatía fibroquística avanzada. Desde mi consulta de cirugía plástica tengo la sensación de que aún hoy las mujeres se hacen pocas mamografías, de que muchas no se han hecho ninguna aunque tengan más de 50 años, que otras muchas pasan más de 2 años sin repetírsela, tal vez porque se han saltado la revisión, y no podemos olvidar que esta enfermedad tiene en nuestro medio una incidencia de un caso por cada 8 mujeres, demasiada como para quedarse con dudas, sobre todo si el tiempo es tan esencial para curarnos. Y una mamografía es una prueba bastante asequible económicamente, como para quedarse con la duda.

Espero que este artículo os haya resuelto dudas e inquietudes. Os dejo otros post recomendados:

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