Es conocido que la rinoplastia puede hacerse bien mediante el abordaje cerrado, clásico, o mediante el abierto o columelar. En realidad en la vía abierta sólo hay una cicatriz externa, en la columela , siendo el resto de las cicatrices internas, dentro de las fosas nasales, pero sí que difieren ambas en que en la abierta se despega la piel de toda la punta obteniendo así un excelente abordaje y exposición de los cartílagos y estructuras de la punta y dorso nasal, en tanto que la vía cerrada da una exposición más limitada (pero tiene la ventaja de un menor tiempo quirúrgico y un despegamiento menor de los tejidos, con lo que devasculariza menos y hay una recuperación postoperatoria más rápida). De ahí que, según el tipo de trabajo nasal a realizar, se opte por una u otra vía (nunca se hará la misma técnica para todos los casos).
Es evidente que la vía abierta ofrece ventajas incuestionables para las correcciones de la punta nasal, pero ¿también es preferible cuando se trata de corregir una giba o bajar el dorso? Habitualmente pensamos que en casos así no vale la pena hacerla abierta, recordemos que supone un despegamiento más agresivo, mayor tiempo de cirugía, evolución más lenta…¿o sí podría estar indicada en estos casos?
No en todos los casos en que sólo queramos bajar el dorso. La decisión dependerá de la localización de la giba. Si es alta, afectando sólo a los huesos propios o muy poco a los cartílagos cuadrangulares, la vía cerrada es suficiente, consistiendo la cirugía en raspar o cortar el exceso de dorso y después, a través de las osteotomías laterales, estrechar o alinear los huesos, si fuera necesario.
Pero en muchos pacientes la giba afecta tanto a los huesos propios como a los cartílagos (giba ósea y cartilaginosa), y el puente nasal se ve como una convexidad desde la raíz nasal hasta la punta. Es decir, afecta también a la porción media de la nariz o bóveda media, compuesta por la unión de dos cartílagos de forma cuadrangular (cartílagos laterales) con el septum o tabique cartilaginoso. Esta área es crucial pues es responsable de la válvula nasal interna, que es la que se abre cuando inspiramos. Si es demasiado estrecha o débil, o no se trata correctamente en la cirugía el paciente tendrá dificultad para respirar al ser ésta la estructura clave para la adecuada entrada de aire por las fosas (colaboran también los delgados músculos nasales, pero la válvula debe ser consistente y no estar colapsada). Por supuesto, hay más factores que condicionen una buena respiración, además de la válvula interna, como un tabique bien alineado y unos cornetes del tamaño adecuado.
En un abordaje cerrado no hay tan buena visibilidad de la válvula (es una visibilidad muy inferior), por lo que, tras resecar la porción cartilaginosa de la giba, es muy difícil suturar los cartílagos laterales al septum, de hecho no se suele hacer, del mismo modo que es mucho más difícil interponer los llamados spreader grafts o injertos espaciadores, entre cartílagos laterales y septum, usados cuando la válvula nasal es muy estrecha o se colapsa.
En la técnica abierta tenemos bien expuestas estas estructuras, de modo que es fácil hacer una sutura precisa que garantice una buena estabilidad y adecuada cicatrización de la válvula, así como también nos permite interponer los spreader grafts de forma sumamente ajustada, mediante varias suturas. Esta mayor precisión nos garantizará una mejor preservación de la funcionalidad valvular (es decir, la capacidad para ventilar correctamente sin que esta estructura se colapse al inspirar), así como una mejor corrección en caso de problemas previos de desviación, fosas estrechas, colapso valvular…
Obviamente, cada cirujano escogerá la técnica que, en sus manos, vaya a funcionar mejor. Hay cirujanos que siempre utilizan la técnica cerrada, otros siempre la abierta, y otros utilizamos ambas, adaptándolas a cada caso. En la práctica, utilizaremos la técnica cerrada en rinoplastias donde el trabajo consista en rebajar una giba eminentemente ósea, alta, junto a algún trabajo simple en la punta nasal, nunca en caso de puntas cuadradas o bulbosas ni hiperproyectadas o demasiado caídas, así como tampoco en narices desviadas o con problemas funcionales; en todos estos casos la vía abierta, por más que sea más compleja, nos da mejor exposición y así la posibilidad de un trabajo mucho más preciso.
Las imágenes corresponden a los textos SHEEN, AESTHETIC RHINOPLASTY, Vol I Ed. Mosby y D. TORIUMI, OPEN RHINOPLASTY, FACIAL PLASTIC SURGERY CLINICS of North America, August 1993.
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Buenas doctora, entonces en un caso de nariz aguileña como el mio, con giba dorsal, exceso de dorso con forma de gancho y punta hiperproyectada, caida y algo bulbosa recomienda el abordaje abierto?
Tu ya no tienes solución xd
dra buenos dias hace 4 meses me hice una rinoplastia abierta por la giba q tenia pero aun la sigo teniendo a q tiempo desaparece o necesitare otra operacion
Hola Anita, lo siento pero no me parece profesional darte una valoración médica sin haberte visto en persona, y más de una cirugía que no te he realizado yo. Si no confías plenamente en tu cirujano, busca una segunda opinión de un cirujano que pueda verte en consulta. Gracias.