La mastectomía subcutánea profiláctica II: La técnica quirúrgica

5 junio, 2013
|In Novedades y actualizaciones
|By Doctora Martínez Lara

Como tratamos en el anterior post, la mastectomía subcutánea, o mastectomía conservadora de piel y areola, es una intervención reservada para algunos casos con cáncer de mama diagnosticado, con ciertos requisitos, o como cirugía preventiva en pacientes con riesgo muy alto de desarrollar un cáncer.  En el primer caso se puede realizar en la mama afectada o también, de forma preventiva, en la contralateral, y siempre será una mastectomía bilateral si se hace en pacientes con riesgo muy elevado que aún no lo hayan desarrollado.

Estas opciones deben tomarse dentro de un equipo formado por el cirujano de mama o más habitualmente el ginecólogo; el oncólogo, el cirujano plástico que realiza la reconstrucción, siempre inmediata en estos casos, y por supuesto la paciente, que debe entender que ésta es una opción más a tener en cuenta. Por supuesto, el planteamiento es distinto en casos terapéuticos (neo de mama ya diagnosticada) y en los preventivos.

El objetivo aquí es trasmitir que, en pacientes con riesgo muy elevado de desarrollar un cáncer de mama  (presencia o mutación del gen BRCA  1 y 2, fuerte historia familiar, hallazgos dudosos o de displasias en las mamografias, etc.), hay una cirugía, bien estandarizada y con buenos resultados,  que va a disminuir en  más de un 90% las posibilidades de sufrir esta terrible enfermedad, y estamos hablando de pacientes que tenían un 80-90% de riesgo de desarrollarlo. La cirugía no es simple en absoluto, pero puede compensar si nos libra de la amenaza de un cáncer casi seguro.

No queremos para nada aumentar la alarma social que, por sí solo, ya produce esta enfermedad cuya incidencia vemos cómo aumenta, se trata de animar a las pacientes a pedir información si piensan que entran en estos grupos de riesgo, realizarse el estudio genético si es conveniente  y considerar que hay más opciones aparte de vivir con  ansiedad y  temor.

Técnica quirúrgica

La intervención consiste en la extirpación de todo el tejido mamario, conservando la piel y grasa subcutánea, así como la areola-pezón si es profiláctica. La cirugía se realiza bajo anestesia general, si es bilateral puede alcanzar las 4-5 horas de duración, precisa ingreso en clínica varios días y un periodo de convalecencia mínimo de un mes. La reconstrucción es inmediata.

Hay discusión al respecto de si es seguro conservar el pezón pues es tejido mamario, pero los estudios indican que, aunque al pezón llegan todos los ductos procedentes de las glándulas  que forman el tejido mamario, es excepcional que el conducto terminal esté en el pezón, pues suele estar por debajo de él. Así, en la cirugía se resecará o pelará todo el tejido justo bajo la areola y el pezón a fin de conservarlos y al mismo tiempo ser rigurosos en la extirpación. En casos de mastectomía con presencia de tumor en esa mama, sólo es seguro conservar el complejo areola –pezón si el tumor se encontraba a más de 2 cm de la base de la areola.

Hay varias vías de abordaje, que siempre deben ser planificadas conjuntamente por el ginecólogo (para que tenga un abordaje suficiente) y cirujano plástico (quien ya habrá programado cómo reconstruir esa mama). Las más habituales son las incisiones periareolar con prolongación lateral, la inframamaria lateralizada, la lateral desde la areola o las incisiones en omega alrededor de la areola. Las más usadas son las dos primeras.

Respecto a la reconstrucción, puede realizarse en un solo tiempo o en dos pasos, según el caso y según el cirujano. La reconstrucción inmediata en un solo tiempo consiste en poner un implante mamario, anatómico por supuesto, en un plano submuscular. El implante debe ser medido cuidadosamente a partir de las dimensiones de la mama original, pues va a ser toda la mama. Generalmente son implantes de proyección alta o extraalta, de gel de silicona de alta cohesividad. En este tipo de reconstrucciones son muy útiles los implantes recubiertos de poliuretano, donde esta cubierta evita algunos de los problemas más habituales en estas cirugías, como el desplazamiento del implante o el desarrollo de una contractura capsular.

La reconstrucción en dos tiempos pasa por implantar en la primera cirugía un expansor tisular, que va a contrarrestar la retracción cutánea  habitual tras el vaciamiento de la mama, seguida por una segunda cirugía, unos meses después, donde se sustituye el expansor por la prótesis definitiva.

¿Y en casos de mamas hipertróficas o ptósicas? Estos casos hay que evaluarlos despacio. Si hay mucha ptosis tendremos un importante riesgo de devascularización de la areola-pezón así como de la cobertura cutánea, en algunos casos. Hay pacientes donde puede se seguro realizar en el mismo tiempo quirúrgico la mastectomía, la mastopexia y el implante mamario, en otros casos tal vez sea mejor opción hacer primero la mastopexia o reducción mamaria y meses después, cuando se revascularicen los tejidos, la mastectomía y reconstrucción.

¿Qué alternativas hay a la cirugía para prevenir o reducir el riesgo de cáncer mamario?

–monitorización o seguimiento muy riguroso, consistente en mamografías y resonancias periódicas, chequeos regulares que incluyen el examen clínico por el ginecólogo y mensualmente autoexamen. Es decir, un control clínico o radiológico prácticamente cada tres meses (¡¡hablamos siempre de pacientes con riesgo muy elevado!!) para incrementar las posibilidades de una detección muy muy precoz y en estadíos iniciales.

– prescripción de fármacos tipo tamoxifeno o raloxifeno, que actúan bloqueando los receptores estrogénicos y se ha demostrado  que en algunas pacientes de alto riesgo pueden reducir las posibilidades de desarrollo de una neoplasia.

-algunos médicos recomiendan reducir el consumo de alcohol, seguir una dieta baja en grasas , en especial de origen animal, así como reducir el consumo de carne, roja en especial. Seguir un estilo de vida saludable siempre es conveniente, incluyendo, co mo siempre, la práctica regular de algún deporte o ejercicio físico.

-en muchos casos se recomienda, también evitar la medicación hormonal sustitutoria tras la menopausia.

Todos estos puntos deben ser tratados con su ginecólogo, para su caso en particular, y vuelvo a recordar que hablamos de pacientes con riesgo muy elevado.

Como médico, yo recomiendo que la paciente se informe exhaustivamente, pero pienso que es una buena noticia poder elegir, tomar decisiones cuando es posible hacer algo que no sea esperar con miedo una mala noticia tras las frecuentes revisiones. La solución es drástica, desde luego, no puede ser una moda inducida por la cancerofobia, y sólo debe plantearse cuando, en verdad, el riesgo de padecer esta enfermedad  es tan alto que tal vez valga la pena sacrificar la glándula mamaria para no tener un casi seguro cáncer años después. Como cirujano plástico, aclaro que aunque el resultado nunca sea como tras un aumento mamario, tenemos ahora muchos recursos  y técnicas, de modo que podemos lograr una reconstrucción con un muy buen resultado estético, y siempre muy superior al que podamos conseguir tras mastectomías radicales, radioterapias, etc. cuando el cáncer se manifiesta.

Quedo a vuestra disposición pero NO ATENDERÉ NI ON LINE NI POR TELÉFONO CONSULTAS SOBRE:

  • Intervenciones realizadas por otros especialistas
  • Ni aquellas que exijan una valoración del paciente en persona.

Gracias por vuestra comprensión.

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