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Cirugía mamaria

Aumento mamario


El objetivo de la cirugía de aumento mamario es mejorar el tamaño y la forma del pecho, buscando la proporción con el resto de la fisonomía corporal



La mamoplastia de aumento es la cirugía que, bien mediante prótesis bien mediante lipofilling con grasa autóloga, o la combinación de ambas, mejora el tamaño y la forma del pechobuscando la proporción con el resto de la fisonomía corporal. Es decir, puesto que el canon de belleza mamario es tan subjetivo, se trata de encontrar el perfecto equilibrio entre las proporciones corporales y los deseos de la paciente.

Esta cirugía puede estar motivada por un deseo estético de la paciente o para corregir una malformación mamaria. En ambos casos, las mujeres que deciden hacerse esta intervención es porque quieren mejorar su aspecto. Algunas pacientes se sienten insatisfechas porque sus pechos no se han desarrollado al tamaño que ellas esperaban, otras quieren igualar las dos mamas, ya que tienen una más grande que otra y a menudo, algunas otras desean restaurar el volumen natural de sus senos que se ha reducido debido a un embarazo, a perdidas de peso o debido a la edad.

Si está considerando esta intervención, debe de tener en cuenta su edad (el desarrollo de los senos debe haberse completado), su grado de madurez emocional y estar totalmente segura de porqué quiere operarse (la mejor razón es sentirse mejor consigo misma), sus expectativas (debe tener expectativas realistas, sabiendo que esta intervención hará que su aspecto mejore pero la perfección no existe).

Indicaciones

La duda más frecuente de una paciente ante un aumento mamario es verse con un pecho demasiado grande o, por el contrario, más pequeño de lo que deseaba. En este punto quiero aclarar que es la forma y las proporciones lo que define un pecho bonito, que no tiene que ser forzosamente pequeño ni grande. Vuestra solicitud de tamaños grandes dificulta una corrección adecuada, cuando no nos crea problemas adicionales y riesgos como la aparición de estrías, malposición, palpación del implante, rippling, más facilidad para que se desplace o más exposición con más incidencia de roturas. 

Para despejar esta duda en la primera consulta el cirujano valorará su situación física y emocional y le comentará las posibilidades de su caso. Usted deberá proporcionar al cirujano la mayor información posible, como la existencia de cirugías previas o si hay antecedentes familiares de cáncer de mama, medicaciones… Asimismo, el cirujano le indicará diferentes factores que pueden condicionar el resultado de la intervención, como por ejemplo si se pretende quedar embarazada al poco tiempo o si gana o pierde mucho peso tras la intervención, ya que estas circunstancias puede variar la forma y tamaño de los pechos.

En esta primera consulta además se examinarán los senos, quizás se tomen varias fotografías para valorar y decidir el tipo y tamaño de las prótesis que se implantarán, se le examinará el tipo de piel y se le explicará cómo quedará la nueva forma (¡ojo! la forma, no la talla) de sus pechos.

La planificación del aumento se realiza mediante un sistema preciso. Primero se miden la anchura del tórax a nivel del surco submamario y a la altura de las areolas, la anchura actual y óptima de vuestra mama, la implantación mamaria, la proporción altura/anchura del tórax, el grosor del tejido mamario, la calidad y compliance de los tejidos… Estas medidas nos van a definir las dimensiones de los implantes que os corresponden y nunca usaremos algo que se salga de vuestras medidas. A partir de esta medida, os daremos un rango de volúmenes, con pequeñas diferencias arriba y abajo en cuanto a anchura y proyección del implante. Y ahí debéis escoger vosotras, esa decisión es solo vuestra. El segundo paso es probaros con prótesis externas de diferentes volúmenes, diseñadas específicamente para simular cómo os quedaría el pecho con una prótesis de ese volumen, ante un espejo y con un sujetador sin relleno, con y sin ropa. Yo, por si acaso, os pruebo en dos ocasiones distintas antes de la cirugía, pues necesito que lo tengáis claro.

Los cirujanos intentamos siempre aproximar al máximo nuestra recomendación y vuestros deseos, pero no os operéis nunca hasta tener todo bien claro.

Cirugía

La técnica que utilizará el cirujano dependerá no solo de las preferencias del profesional, sino también de los deseos de la paciente. La incisión es pequeña y normalmente se hace en uno de estos dos sitios: justo debajo del pecho o alrededor de la areola.Una vez está hecha la incisión, el cirujano hace un bolsillo, en el cual introducirá la prótesis. Este bolsillo se hace directamente detrás del tejido mamario, otras veces bajo la fascia muscular o bien debajo del músculo pectoral.

La cirugía se realiza en el hospital, habitualmente bajo anestesia general, y dura de una a dos horas en función del tipo de mama o presencia de algún tipo de malformación. Tras la cirugía permanecerá un mínimo de seis horas en una sala de reanimación o incluso puede pasar la noche hospitalizada.

 

Vías de abordaje en un aumento mamario

Cualquier persona mínimamente interesada en este tema conoce que podemos utilizar tres posibles vías de abordaje para esta cirugía: la periareolar, la submamaria y la axilar. ¿Qué ventajas e inconvenientes presenta cada una? ¿En qué casos es más adecuado recurrir a una u otra?

Cuando recurrimos a prótesis anatómicas la vía axilar, que no permite una visión directa salvo con endoscopia, resulta poco propicia para una correcta realización del bolsillo y menos aún para el adecuado posicionamiento de la prótesis. La vía areolar sí, siempre que la areola tenga un buen tamaño, por dos razones: la primera una adecuada visibilidad, aquí imperativa; y la segunda porque todos los implantes anatómicos están fabricados con un gel de alta cohesividad para conferirles una forma estable, por ello una areola pequeña o moderada no permite introducir estos implantes sin riesgo de dañarlos o de maltratar la piel al intentarlo. En cambio, la vía submamaria es perfecta y es la ideal para este tipo de prótesis, porque aúna una excelente visibilidad para la cirugía y la colocación exacta de la prótesis, independientemente de su tamaño, sin que sufran ni la piel alrededor de la incisión ni la prótesis, y disminuyendo el riesgo de desplazamiento, malposición o asimetría.

Entonces, ¿no se puede hacer un aumento con prótesis anatómicas vía periareolar? Sí, siempre que tengamos una areola grande. Además recurro a esta vía siempre que quiero hacer una mastopexia para elevar la areola o remodelar la mama, así como en la corrección de mamas tuberosas en grados avanzados, en los que se necesita el abordaje periareolar para disecar la glándula y expandirla.

Pero, independientemente del tipo de prótesis, redondas o anatómicas, la vía submamaria tiene más ventajas, y es que en este abordaje no hay que atravesar la glándula como en la vía areolar, con lo que no alteraremos su anatomía (clave si la paciente tiene patología mamaria –benigna, claro- previa), ni seccionaremos conductos galactóforos ni romperemos ningún quiste, minimizando la posibilidad de que el implante se pueda contaminar con los gérmenes presentes en estas estructuras. En los últimos años se han hecho numerosos estudios en cientos de mujeres portadoras de implantes, que arrojan de forma significativa los datos de menor incidencia de contractura capsular, hematomas e infecciones si se usa este abordaje. La vía submamaria permite al cirujano una cirugía más anatómica, limpia y rápida, evitando el sangrado que supone atravesar la glándula, y especialmente si optamos por un plano subpectoral, donde nos posibilita una disección nítida y menos traumática, que en el postoperatorio se traducirá en menos inflamación, menos hematomas y mucho menos dolor que si abordamos por las otras vías.

¿La vía submamaria supone menos incidencia de contractura capsular? Sí, y de forma estadísticamente significativa, junto a la elección de un plano subpectoral. La razón está en la causa de la contractura capsular. La cápsula, siempre presente, responde a una reacción de cuerpo extraño ante el implante. La contractura capsular es una reacción mucho más intensa, y hoy sabemos que se debe a la formación del Biofilm. El biofilm se forma cuando un conjunto de bacterias se adhieren a la cubierta del implante, y se protegen por una capa de proteínas, es decir, las bacterias se fijan y crean su barrera protectora, que las hace resistentes a los antibióticos y nuestras defensas naturales. La contractura se desarrolla cuando nuestro cuerpo crea un conjunto de fibras alrededor, a modo de reacción de cuerpo extraño exagerada, que comprime el implante más y más. En esta cirugía, tal vez la más limpia de cuantas hacemos en nuestra especialidad, se adoptan siempre una serie de medidas rigurosas de limpieza, lavados, incluyendo cambio de guantes, apertura del envoltorio de la prótesis solo cuando se va a introducir e instilación de una mezcla de antibióticos en la cavidad buscando el óptimo de riesgo 0 de contractura capsular.

Esta vía puede tener algunas desventajas, como la  mayor visibilidad de la cicatriz los primeros meses y, sobre todo, la mayor dificultad en la planificación. Es absolutamente necesario medir con exactitud dónde situarla, que no siempre será en el surco submamario previo sino en dónde calculamos que deberá estar tras la cirugía. Debe quedar exactamente en el nuevo surco, y el surco debe medirse muy bien para que haya una distancia perfecta desde la areola y la mama quede con las dimensiones adecuadas, en virtud de las dimensiones del implante que usemos (y, por supuesto, sobre todo en virtud de la anatomía de la paciente). Un surco bien planificado con la cicatriz correctamente posicionada hará que sea poco visible. Y esta cicatriz nos permite también ser reutilizada para ulteriores cirugías, cosa poco recomendable si teníamos un abordaje areolar.

En resumen, aunque cualquier vía de abordaje puede ser adecuada, y esto es algo a hablar y aclarar en la consulta, es la vía submamaria la que consideramos óptima para aumentos tanto primarios como (aquí siempre) secundarios, especialmente cuando utilicemos implantes anatómicos, pues nos asegura una cirugía más precisa y con menos riesgos. En contrapartida, requiere una planificación más cuidadosa del emplazamiento y fijación de la cicatriz, de forma que cualquier error puede ser más evidente al dejar una cicatriz más visible si está mal posicionada.

La vía periareolar se reserva a mastopexias, mamas tuberosas y aumentos discretos con implantes redondos y anatómicos solo si las areolas tienen un tamaño grande, cuando así se haya acordado con la paciente.

Por último, no soy partidaria de la vía axilar por su mala visibilidad y la dificultad para un bolsillo preciso en implantes anatómicos, así como por la posibilidad de que pueda dificultar el drenaje linfático al ganglio centinela, y dada la alarmante incidencia de cáncer de mama no me atrevería a recomendarla a mis pacientes, del mismo modo que preferimos el bolsillo subpectoral, sobre todo cuando hay patología mamaria previa.

Implantes

Cada año, miles de mujeres se intervienen de esta operación sin tener ningún tipo de complicación, aunque la paciente deberá comprender perfectamente los pros y contras de la cirugía con todos los riesgos que puede conllevar. Por su parte, el cirujano le asesorará de los distintos tipos y tamaños de prótesis mamarias que existen el mercado y cuáles son sus características. Hay implantes muy diferentes: redondos o anatómicos, diferentes grados de cohesividad, diferencias en altura, proyección. Su cirujano le recomendará el más adecuado.

Asegúrese de que el cirujano resuelve todas sus dudas y que lo ha entendido todo a la perfección. Si sigue todas las instrucciones el número de riesgos será el mínimo posible. A continuación respondo las preguntas más frecuentes de las pacientes sobre los implantes:

¿CÓMO SE PLANIFICA EL VOLUMEN DEL IMPLANTE?

Se realiza un estudio detallado en la consulta por parte del cirujano, que es quién sabe de medidas y proporciones, y por parte de la paciente es necesario que sea clara con la transmisión de sus expectativas, lo que se consigue con una prueba de volumen en consulta. El estudio incluye:

A. MEDIDAS DEL TÓRAX

– Anchura del tórax. Con una cinta métrica flexible se mide el perímetro torácico a la altura del surco inframamario y el perímetro mamario en su zona más proyectada, generalmente a la altura del pezón.

– Longitud del tórax. Se mide la distancia desde la horquilla esternal, entre ambas clavículas, al pezón.

– Proporción altura/anchura del tórax. Nos indicará si estamos ante un tórax ancho, longilíneo o normal, dato que decide qué tipo de implante es recomendable (altura media, bajo o alto, en caso de optar por implantes anatómicos).

– Presencia de anomalías torácicas, tipo cifoescoliosis o pectus excavatum (tórax hundido), o pectus carinatum (en quilla).

B. ESTUDIO DE LA MAMA

– Anchura actual de la mama natural.

– Anchura ideal de la mama. Medimos desde el esternón (1-1,5 cm de la línea media) hasta la línea axilar anterior. Estos son los auténticos límites, no podemos realizar una disección más allá, si no queremos hacer una sobre disección del músculo pectoral ni lesionar el nervio que da sensibilidad al pezón.

Pinch test. Con un aparato parecido a un calibre se pinza la mama y determinamos la anchura del tejido mamario, lo que nos indica qué cantidad de glándula va a cubrir el implante.

– Proporción anchura y parénquima. Se resta a la medida de la mama ideal la cifra del pinch test. Esto nos indica qué anchura debe tener el implante para que las dimensiones finales de la mama sean las ideales.

– Evaluación de la mama.

– Forma de la mama. Valoramos si es una mama pequeña pero proporcionada, con buena forma, o si por el contrario presenta alguna anomalía tipo mama tuberosa o asimetrías.

– Grado de ptosis o caída. Posición de la areola y del surco submamario, distancia interareolar, pseudoptosis… en cuyo caso puede ser preciso asociar una cirugía tipo mastopexia, que reduzca el continente cutáneo o que suba las areolas.

– Valoración de déficits de los polos superiores (típico de mamas tras lactancia o perdida de peso, en que se ha quedado vacío el polo superior, resbalando la glándula al polo inferior), laterales o inferiores. La planificación y el tipo de implantes variará.

C. ESTUDIO DE LA PIEL O COBERTURA DEL IMPLANTE

– Piel firme y tensa. La poca distensibilidad no permite implantes voluminosos.

– Piel laxa, con estrías. Un implante muy pesado estirará aún más esta piel y con el tiempo la mama estará caída.

¿QUÉ IMPLANTE ES EL MÁS ADECUADO?

Una vez realizada esta evaluación, el siguiente paso es decidir qué prótesis se utilizará para el aumento. En estos momentos disponemos de una gran variedad de implantes: con forma redonda o anatómica, diferentes perfiles o proyecciones, envoltura lisa o rugosa, con relleno salino o gel de silicona, gel de silicona de baja, media o alta cohesividad, con doble gel, con cobertura de poliuretano… Disponemos de tanta variedad de prótesis que hoy más que nunca es posible planificar un aumento a medida para cada paciente.

1. TIPOS DE IMPLANTES

PRÓTESIS REDONDAS

Fueron los primeros implantes de silicona en utilizarse, allá por los años 60. Se llaman así por su forma redondeada, de cobertura lisa y con un gel de silicona líquido. Considero que están indicados en los siguientes casos:

– Mamas con volumen y discreta pseudoptosis, es decir, déficit del polo superior al deslizare la glándula al polo inferior. Típico tras lactancias o en mamas con cierto volumen. Si no hay descenso de las areolas y la paciente desea sobre todo recuperar el volumen en polo superior, las prótesis redondas son perfectas aquí.

– Mamas con forma normal e hipoplasia leve, en que la paciente desea un polo superior convexo, bien lleno y con escote bien marcado. Aunque tal vez sea menos natural, podemos lograr resultados muy bonitos en estos casos usando prótesis redondas.

PRÓTESIS ANATÓMICAS

Hace unos 12 años aparecieron los primeros implantes anatómicos, pensados para la reconstrucción mamaria. Pretendían simular una forma lo más parecida posible a la mama normal, dado que en estos casos la prótesis constituiría todo el contenido mamario. Quedaban tan bonitos y tan naturales que, lógicamente, enseguida pasaron a usarse en mamas tuberosas, en asimetrías y, claro está, en aumentos de mamas normales.

Las prótesis anatómicas contienen un gel de silicona de alta cohesividad, una firme envoltura, y forma en gota o en lágrima que imita la forma de una mama normal, con un polo superior menos lleno, que cae recto hasta el pezón, siendo la areola y pezón el punto más proyectado de la mama, y la zona más llena de la mama son los polos inferiores, donde cae la glándula de forma natural.

Pienso que las prótesis anatómicas son imprescindibles en los siguientes casos:

– Mamas tuberosas. Por su forma precisan una prótesis firme y con forma estable (gel de alta cohesividad) que moldee esta mama, con una distribución del gel que rellene poco el polo superior (que ya tienen demasiado lleno), una gran proyección para la areola y muy llenas en los polos inferiores, que suelen ser muy deficitarios.

– Mamas con hipoplasia moderada a severa. La forma la dará la prótesis, por lo que es crucial que el implante tenga forma de mama.

– Anomalías torácicas tipo tórax en quilla, cifoescoliosis, asimetrías… la gran variedad de implantes nos permiten adaptarnos al máximo a las particularidades de estos tórax, usando diferentes alturas, anchuras y proyecciones.

– Ptosis leves. Estas prótesis rellenan mejor estos tejidos y consiguen un mejor posicionamiento de las areolas sin precisar una pexia.

PRÓTESIS DE POLIURETANO

Los implantes de poliuretano son implantes de silicona de alta cohesividad, super texturados, a los que se les añade una cobertura extra consistente en una espuma de poliuretano (Microthane). Esta espuma está compuesta por polímeros conectados en cadena, estando unidas estas moléculas por puentes de uretano. Es una microespuma de grado médico (sí, tiene la aprobación de la FDA desde 1998, con la certificación de su validez para uso médico y su inocuidad) que se une a la superficie del implante, aumentando la superficie de contacto prótesis-tejido y también con la cápsula periprotésica, que se fija como un velcro. Es decir, esta cobertura con la espuma de poliuretano forma una malla microscópica tridimensional mucho más gruesa y laberíntica, menos organizada, que permite la entrada de tejido vivo de la cápsula periprotésica (la cápsula es la reacción que forman los tejidos vivos rodeando la prótesis) casi hasta dentro de las profundidades de la cobertura del implante. Esta cápsula es mucho más vascularizada, con pocas células musculares, menos fibrosa y contráctil, fruto de la unión de los tejidos vivos con el implante y su cobertura.

Una de sus principales ventajas es que la cobertura de poliuretano actúa como velcro e imposibilita que el implante se pueda desplazar, dislocar o girar, por lo que garantizan la buena posición del implante. Otra gran ventaja es que hace muy difícil la posibilidad de una contractura capsular, reduciéndola hasta un 1% frente al 5% de los implantes texturados normales en planos submusculares y con vía de entrada submamaria. Más ventajas, la casi imposibilidad de formación de seromas (no quedan espacios muertos entre la prótesis y los tejidos circundantes) y, por lo mismo, la menor posibilidad de infecciones en este espacio periprotésico. Veamos, pues, sus indicaciones:

– Cirugía reconstructiva de mama, especialmente tras una mastectomía subcutánea, en la que dejamos amplios espacios con enorme riesgo de formación de seromas, desplazamientos del implante y contracturas capsulares.

– Cirugía secundaria de revisión de contracturas capsulares grado III-IV. Los implantes de poliuretano aportan mayores garantías a estas pacientes ante el riesgo de nuevas contracturas capsulares, siendo ésta la principal indicación para estos implantes.

– Cirugías donde haya un alto riesgo de rotación o desplazamiento del implante, especialmente en los recambios de prótesis donde nos encontremos con espacios muy grandes. Así, hay que valorarlas ante muchas cirugías secundarias de mama y también en mastopexias de aumento donde tengamos tejidos muy laxos y de mala calidad.

– Pacientes con mamas en mal estado como secuelas de varias cirugías, recambios, casos problemáticos, seromas frecuentes…

Rippling, pues la cápsula más densa (aunque blanda) y estable minimiza su posibilidad.

Sin embargo, las prótesis de poliuretano presentan los siguientes inconvenientes:

– Precisan experiencia, tienen una curva de aprendizaje, cuesta muchísimo más introducirlos y no es posible por vías de abordaje difíciles. La planificación del bolsillo difiere un poco respecto a los otros tipos de prótesis.

– La técnica de recambio y la capsulectomía es también más difícil, pues se adhieren muchísimo los tejidos, la cápsula y el implante, de ahí que sea mucho más complicado y laborioso, aunque no es imposible, por supuesto.

– El precio es superior a cualquier otro implante texturado en el mercado.

– Reticencias de muchos cirujanos, sobre todo por desconocimiento.

En resumen, son implantes de última generación que deben estar dentro de nuestros recursos como cirujanos, de enorme seguridad y estabilidad en el tiempo, y que atajan o resuelven dos de las principales causas de reintervención tras una cirugía mamaria, que son la contractura capsular y las malposiciones.

PRÓTESIS ERGONÓMICAS

Es un tipo de implantes relativamente nuevo (lleva comercializándose desde 2013 por el laboratorio Motiva) que se considera un término medio entre las prótesis redondas y las anatómicas, y que apuestan por lograr la máxima naturalidad en los resultados, con un tacto blando y cuyo gel se desliza dentro del propio implante como lo haría el pecho, no se mueve en bloque. Todo esto en un implante redondo que adopta forma de uno anatómico.

Este tipo nuevo de prótesis ergonómicas son perfectas para pacientes a las que les pondría anatómicas pero no me atrevo porque hacen mucho deporte y me da miedo que se les giren, o esas pacientes que quedarían bien con redondas o anatómicas y de pronto este término medio les va genial beneficiándose del postoperatorio menos exigente de una redonda, o pacientes a las que se les recambian los implantes y tememos poner unos anatómicos dado el alto riesgo de movilidad al haber un bolsillo tan grande pero queremos que parezcan anatómicas… Es una opción más.

2. ANCHURA O BASE

que se decide a partir de las mediciones señaladas arriba. Una mujer alta y delgada tendrá una mama más alta que ancha, en cambio una mujer bajita y ancha tendrá una mama con más anchura que altura. Como es lógico, tórax tan distintos no pueden tratarse con prótesis del mismo tipo, por eso los catálogos de prótesis muestran implantes para los tres tipos: cortos y anchos; altos y estrechos, o casi tan altos como anchos.

3. PROYECCIÓN DEL IMPLANTE

en función de: la forma del tórax; el relleno del polo inferior; el grado de ptosis o presencia de alguna anomalía tipo mama tuberosa; la distensibilidad de los tejidos mamarios; y, por supuesto, el deseo de la paciente.

Para cada modelo o base del implante, disponemos de diferentes perfiles o proyecciones: baja, moderada, alta, incluso extra alta, con el fin de adaptarnos a las diferentes formas de la caja torácica o de la mama, y por supuesto a los deseos de la paciente, pues ya que si la altura y anchura del implante los decide el cirujano en función de sus mediciones, sí que pediremos opinión a la paciente al decidir la proyección.

4. VOLUMEN DEL IMPLANTE

Se calcula según las tablas que nos suministran los fabricantes, para cada tipo de implante. Llegados a este punto es cuando se realiza la PRUEBA con unas prótesis externas especiales.

¿Y SI SE ROMPEN LOS IMPLANTES?

Antes de resolver esta cuestión es necesario recordar que los implantes tienen una cubierta multicapas, tanto si son lisos, micro o macrotexturados, de silicona, que protege el interior evitando la salida del gel. Pero, además, el cuerpo, que siempre considera a las prótesis un cuerpo extraño, les crea una envoltura fibrosa que llamamos cápsula. Esta cápsula, que se forma siempre y puede ser variable de unas pacientes a otras, está compuesta pues los propios tejidos de la paciente y hace el efecto de una segunda barrera protectora del gel del implante.

Entonces, en el caso de que la cubierta del implante se rompiera, si la cápsula mantiene su integridad evitará que ese gel pueda salir al exterior y, obviamente, en las prótesis de geles cohesivos es más difícil esta disgregación. Cuando se rompe un implante y la cápsula está íntegra se llama rotura intracapsularCuando la cápsula se debilita y hay extravasación de parte del gel a los tejidos mamarios o a los vasos y ganglios linfáticos tendremos una rotura extracapsular.

Es imposible establecer cuánto tiempo puede mantenerse una cápsula íntegra tras la rotura del implante, aunque tarde o temprano el gel puede salir fuera de la cápsula. Como regla general, los cirujanos plásticos marcamos un tiempo máximo de dos años para la retirada o recambio del implante ante un diagnóstico de rotura intracapsular, así que tranquilas, no es una urgencia ni motivo de alarma, solo debéis organizaros y encontrar un buen momento para operaros.

La mayoría de las roturas son asintomáticas, de modo que si no se realizan las revisiones periódicas, pueden pasar desapercibidas y agravarse. Pero a veces sí se detectan ciertos indicadores de que algo va mal, sobre todo cuando se relacionan con algún traumatismo. Estos síntomas son: protuberancias rodeando el implante o en la axila; cambio en la forma del implante; reducción de tamaño de la mama; dolor; hormigueo; escozor; hinchazón; entumecimiento, endurecimiento de la mama. Para que una rotura cause síntomas suele ser preciso que la rotura sea extracapsular

¿CUÁNDO SE CAMBIAN LOS IMPLANTES?

Primero quiero recordar a todas las pacientes de aumento mamario que no debéis dejar pasar más de 10 años sin haceros una revisión de los implantes. Hablo de REVISIÓN, no de una cirugía para cambiar los implantes, es decir, que no necesariamente os tendréis que reintervenir a los 10 años de poneros las prótesis pero sí debéis revisaros.

Lo más aconsejable es que os hagáis revisiones cada 2-3 años, en cualquier caso nunca dejéis pasar más de 10, pues 10 años pueden suponer muchísimos cambios, no solo para los implantes, sino para vuestro cuerpo en general (embarazos, cambios de peso, o simplemente el efecto de la edad).

¿En qué consiste revisar las prótesis? Revisar es un acto de consulta, no quirúrgico, y consiste en acudir -preferiblemente- al cirujano plástico que os operó, pues tiene toda la información, sino a otro cirujano plástico (no vale un médico de otra especialidad) para que os explore en consulta. Se os hará una exploración clínica y se os pedirá un estudio radiológico, habitualmente una ecografía, junto a las etiquetas o pegatinas de las prótesis que os pusieron y el informe de la cirugía.

Como he dicho, las revisiones no implican el cambio de las prótesis (no hay ninguna “obsolescencia programada”, es decir, no están programados para romperse a los 10 años, en absoluto). Pero es importante hacerlas pues la variabilidad de las prótesis es enorme. Los cirujanos consideramos que una rotura antes de los 8 años es prematura, pero no imposible y no tiene por qué deberse ni a defectos de fabricación ni a una mala técnica del cirujano. Tal vez un 1,5-2% de las roturas estén por debajo de este periodo, y la tasa va aumentando desde ahí, de forma que, en torno a los 10 años, tal vez un 15% de los implantes de buena calidad (cifras de Sociedad Internacional de Cirugía Plástica Estéticapuedan estar rotos

Postoperatorio

PRIMEROS DÍAS

La primera semana tras la intervención se debe de tener mucho cuidado con los movimientos bruscos, aún cuando pueda vestirse y asearse sin necesidad de ayuda. Saldrá de quirófano con un vendaje que le retiraremos al día siguiente en la consulta. Y la mayoría de molestias que pudiera notar (hinchazón por la retención de líquidos y cierta sensación de presión) se solucionarán con la medicación. Los cinco primeros días se tomarán antibióticos, totalmente obligatorio por motivos obvios, y analgésicos para prevenir cualquier dolor o molestia.

TRAS LA PRIMERA SEMANA

Le sacarán los puntos y ya se podrá duchar, se sentirá capaz de volver al trabajo, siempre que sea un trabajo tranquilo y sedentario, también podrá mantener de nuevo relaciones sexuales (teniendo mucho cuidado con los pechos).

Después de varias semanas de la intervención se le habrá bajado mucho la hinchazón y empezará a ver los resultados finales. Ya no deberá llevar el sujetador durante todo el día, podrá empezar a hacer ejercicio y mover con total soltura los brazos.

PÉRDIDA DE VOLUMEN TRAS LA CIRUGÍA

Es evidente que en los primeros meses tras la cirugía habrá diferentes grados de inflamación, pero no hay una pérdida real de volumen de la glándula mamaria por el efecto de la cirugía. No sigue menguando el tamaño mamario una vez que desaparece la inflamación, lo que sí ocurre es un cambio en la forma del pecho, que hace que parezca más pequeño cuando simplemente hay un cambio en la distribución de los volúmenes por cuadrantes.

La inflamación no suele prolongarse más allá de tres meses, y durante este tiempo son los tejidos los que se van modificando, pero la prótesis no baja ni se coloca, estaba colocada en su sitio desde el principio

MALPOSICIÓN Y ASIMETRÍA EN LA EVOLUCIÓN INMEDIATA

Es necesario aclarar que si en el preoperatorio las mamas eran diferentes, es muy difícil que queden iguales tras la cirugía, todo depende del grado y la causa de la asimetría. También es normal que las asimetrías se noten mucho más al principio, en los primeros meses, mientras persista  la inflamación y hasta que se complete el proceso de distensión de la mama y se las prótesis se posicionen definitivamente. La mayoría de asimetrías son temporales.

Dicho esto:
Si la asimetría era de volumen puede ser más fácil de corregir, si no era exagerada. Recordad que, al principio, la mama que precisó un implante mayor estará más tensa y se verá más alta, pero la que tenía más glándula puede mostrarse más inflamada… cada una evolucionará a un ritmo distinto lo que no necesariamente significa que no puedan quedar simétricas al final.

Una asimetría previa en el grado de ptosis o posición de las areolas puede resultar difícil de corregir, sobre todo si solo se hace un aumento mamario. Los implantes provocan una rotación o elevación de las areolas, tanto mayor cuanto más proyectado, a menos que la areola estuviera muy baja o que el implante esté alto. Si se usan implantes distintos puede tender a subir más la areola del lado más aumentado. Es por todo esto que es vuestro cirujano quien debe deciros.

Una contractura capsular, que generalmente es unilateral, puede motivar una asimetría en el tacto y en la posición, pues la contractura deja la prótesis más elevada y proyectada. Puede pasaros desapercibida si es una contractura moderada, llegando a preocuparos más la sensación de un posible descenso de la mama no afectada, esto solo se puede valorar con una exploración de la paciente en la consulta.

– Descenso de una prótesisuna más que otra. Puede ser normal notar una mama más baja que otra los primeros meses, sobre todo si una o ambas mamas tenían alguna constricción del surco, pues en ese caso puede bajar y posicionarse una antes que otra. Es temporal. Puede ocurrir también que tienda a bajar más una prótesis, sobre todo si esa mama tenía más tamaño previo y así el surco era más bajo, o bien si se ha realizado alguna técnica para relajar un polo inferior constreñido. Todas estas situaciones precisan para su valoración una muy buena información de la situación preoperatoria de la paciente así como de la técnica realizada, de forma que solo así se coordinará bien el postoperatorio.

CAMBIOS EN LA DUREZA DE LA MAMA

¿Es normal notar una prótesis más blanda que otra, incluso años después de la cirugía? Los implantes no solo no impiden que la mama caiga sino que, al distenderla y añadirle peso, puede hacer más. Cuanto más ceda la mama más blanda se tocará, y también el implante. Así que sí, es normal, de hecho los embarazos y las lactancias también hacen que la mama quede más blanda. Esta situación no implica que haya rotura. 

OTRAS DUDAS POSTOPERATORIAS TRAS UN AUMENTO MAMARIO

Deporte. El tiempo de reposo será variable según el tipo de cirugía (aumento, aumento + mastopexia, cirugía primaria o secundaria…), tipo de implante (el postoperatorio es mucho más estricto con los implantes anatómicos), estado titular (tejidos muy firmes o muy laxos…) y, claro, el tipo de actividad física que suela realizar la paciente. 

Por regla general, tras una cirugía con implantes mamarios las pautas de reposo serían:

– Las dos primeras semanas nada de hacer movimientos amplios y vigorosos con los brazos. Es deseable un reposo relativo, pero no es preciso ni estar en cama ni inválidas sin mover los brazos, solo evitar esfuerzos y movimientos amplios y rápidos. Yo recomiendo evitar la conducción en estas dos semanas, para no exponerse a tener que hacer alguna maniobra inesperada que nos provoque, por ejemplo, un sangrado del músculo pectoral o un giro del implante anatómico. Nada de deporte, de ningún tipo, solo caminar más o menos intensamente en función del estado general.

– La tercera y cuarta semanas ya se permite conducir, así como ir cargando peso y hacer movimientos más amplios. Las mamás ya pueden bañar o coger a sus bebés con tranquilidad y para las adictas, si no tienen suficiente con las caminatas, les permito hacer bicicleta estática, ejercicios de piernas y abdominales, siempre que no supongan una contracción del músculo pectoral.

– El segundo mes se puede hacer vida normal, en cuanto a las actividades habituales no deportivas. En cuanto al deporte, se permite correr (siempre que la cirugía haya sido un aumento simple, sin mastopexia o si no ha sido cirugía de revisión o secundaria), bicicleta si es en terreno firme, trabajo de musculación aún sin brazos. Y siempre con un sujetador deportivo bien firme que evite el balanceo del pecho.

– Tras dos meses la pauta de restricción de algunos  deportes depende del tipo de implante utilizado. No hay restricción si hemos puesto unos implantes redondos, siempre que no tenga dolor al hacer esos ejercicios pero cuando hemos hecho un aumento con prótesis anatómicas, debemos tener mucho cuidado para evitar que el implante pueda moverse o girarse, al menos los primeros cuatro o cinco meses. Eso significa que no deben practicarse deportes que puedan presionar o golpear el implante, como la natación (deportiva que no lúdica, tipo playa), el tenis o el pádel, el baloncesto, la escalada…

Verano. Si lleváis poco tiempo operadas mejor usad bikinis tipo surferos, que sujeten bien el pecho (ni de cortinilla ni push-up) y procurad que no se quede mojado mucho tiempo para evitar que se macere la cicatriz. También tened en cuenta que la piel estirada por la cirugía los primeros meses estará mucho más sensible al sol y os podéis quemar con más facilidad, por eso es recomendable ponerse protección en toda la mama, quede o no cubierta, simplemente por si se os pudiera mover y dejar expuesta la cicatriz. En este aspecto, las láminas de silicona opacas pueden ser una buena idea, pero recordad que no transpiran por lo que cambiadlas cada 3-4 días y descansad al menos medio día antes de aplicarlas de nuevo.

La mayoría de las mujeres a las que se les ha practicado esta intervención quedan encantadas con el resultado. Su nueva imagen les gusta y les proporciona más confianza en sí mismas.

ALTERNATIVA: LIPOFILLING MAMARIO

Es frecuente que recurra a esta técnica en un aumento mamario combinado con implantes o como “rescate” tras la retirada de estos, pero ¿es posible aumentar el pecho solo con injertos de grasa?

Primero aclarar que el lipofilling mamario es básicamente una liposucción, en una o varias zonas corporales, y su posterior transferencia a la mama. La técnica para la extracción de la grasa, su lavado y decantado es crucial, por eso utilizo el sistema BodyJet Lipo o WAL (Water Assisted Liposuction) o AQUALIPO. No da igual cómo se haga la liposucción o se obtenga la grasa, pues esta aspiración debe ser lo más atraumática posible y los injertos de grasa deben ser además de pequeño tamaño, por debajo de 1mm, para facilitar su integración o supervivencia.

El sistema BodyJet Lipo obtiene los injertos de grasa mediante un mecanismo que al mismo tiempo despega y aspira los adipocitos con un chorro de agua, evitando dañar los vasos sanguíneos y linfáticos así como las estructuras nerviosas. Además, estas cánulas especiales están diseñadas para obtener unos injertos muy pequeños, justo de 0,9 mm de diámetro, un tamaño perfecto para que puedan sobrevivir bien (cuanto mayor sea el injerto o bolita de grasa, más difícil es que se revascularice en su totalidad y por tanto pueda prender o sobrevivir). Estas piezas son auténticos microinjertos y, además de ese tamaño tan ideal, se obtienen en un medio muy líquido, continuamente lavados, pasando por un sistema cerrado y de un solo uso a un decantador que los va a filtrar, sin ningún tipo de manipulación. Esto es absolutamente esencial.

Volviendo a la técnica quirúrgica, preparamos en quirófano ambos campos, las mamas y las zonas de liposucción (si es posible se recurre a los muslos, cara anterointerna y trocánteres, obteniendo en estas zonas de forma regular la grasa que necesitamos para el aumento mamario). Lo ideal es evitar cambios de postura en quirófano que alargan mucho la cirugía e infiltrar al mismo tiempo zonas donantes y zona receptora, de modo que conforme se obtiene la grasa ésta está lista para ser infiltrada. Es muy importante que haya poca manipulación y que la grasa no tenga que esperar mucho tiempo a ser injertada.

A través de dos o tres incisiones mínimas (que no precisan ni siquiera un punto) se infiltra la grasa en las mamas en dos planos: el intrapectoral o intramuscular (y a veces subglandular) y el subcutáneo (no podemos poner grasa en un plano intraglandular, a fin de evitar errores diagnósticos en pruebas radiológicas). Así que solo la podemos poner en esos dos planos, lo que significa que estamos limitados en cuanto a la cantidad que podemos injertar por sesión, pues -esto es también otro punto clave- la grasa no puede quedar a presión, la presión hace que sobreviva menos.

Y ya está. Esta cirugía se puede hacer en una hora y media e incluso bajo anestesia local (en pacientes tranquilas y con buen control al dolor) y en régimen  ambulatorio. Y las pautas postoperatorias son muy simples: uso de medias o faja compresiva en zonas donantes y un vendaje muy suave (después también se recomendará el uso de sostén suave durante 4 semanas). Nada de reposo ni nada de curas y mínimo dolor, tanto en zonas donantes como en mamas.

Pero hay varios puntos a aclarar que las pacientes deben conocer:

¿CUÁNTAS TALLAS PUEDO AUMENTAR?

He explicado que solo hay 2 planos para injertar la grasa y que ésta no debe quedar a presión, lo que significa que no podemos poner volúmenes muy altos por sesión. Aproximadamente podremos infiltrar un total de 250 cc por mama, y de éstos se viene a reabsorber, incluso con la técnica que estoy describiendo, hasta un 40%. Calculando que pueda haber un 10% de líquido, nos queda un 50% de lo infiltrado. Y repito, este sistema es el que más permanencia o supervivencia de grasa garantiza.

Traduciendo, podremos aumentar una media talla o copa por sesión, pues calculamos que una talla son 200 cc (si queremos aumentar una talla necesitaremos 2 sesiones). Es imposible aumentar más volumen en cada sesión, debéis tenerlo bien claro. Si buscáis un aumento mayor, tipo dos tallas, tal vez no sea el lipofilling vuestra mejor opción.

¿CUÁNTAS SESIONES NECESITO?

Depende del volumen buscado. Para un aumento mamario normal, generalmente programamos dos sesiones separadas por un intervalo mínimo de 3 meses. Claro que se pueden hacer más y a veces haremos solo una, especialmente en pacientes que se retiran implantes o aquellas que tienen buen tamaño, pero lo que solemos hacer es programar dos sesiones.

¿EN QUÉ CASOS ESTÁ INDICADO?

Como técnica para aumento mamario (no hablamos ni de combinada a implantes ni de reconstrucción) quiero dejar claro que no está diseñada ni logra cambiar la forma del pecho. La grasa no está preformada ni tiene forma estable como un implante, se puede mover con los tejidos donde se infiltra y caer como ellos por gravedad.

Por tanto, lo ideal es utilizarlo para mamas con forma normal, no caídas (a ver, no sirve para elevar una mama ptósica como sí hacen los implantes). Y también funciona muy bien en mamas tuberosas, en los casos que no son muy hipoplásicas, en otros me parece imprescindible la asociación implante más lipofilling. La grasa infiltrada en el surco constreñido de las mamas tuberosas consigue distenderlo, de forma que si la paciente no busca más que cambiar la forma de la mama tuberosa y solo con mínimo aumento podremos barajar la posibilidad del lipofillling, asociado a algún tipo de pexia o corrección de las areolas herniadas. Pero esto hay que verlo muy individualmente.

¿CUÁNTO DURA LA GRASA?

Estamos hablando de injertos de grasa, lo que significa que, al igual que un injerto de piel o de hueso, si prende sobrevivirá y se quedará allí para siempre. No son rellenos de larga duración. Son permanentes, y tenéis que recordar que conservan el código genético de donde proceden, es decir, si vienen de una zona en la que engordáis o adelgazáis fácilmente a estos injertos también les va a pasar, por ello intentamos escoger zonas más estables de vuestro cuerpo, si podemos elegir. No olvidéis, si engordáis engorda la grasa del pecho y si adelgazáis también, pero no desaparece. El volumen que tengáis a los 2-3 meses de la cirugía es el que se va a mantener, aunque el periodo para su supervivencia son las primeras cuatro semanas.

¿QUÉ CUIDADOS POSTOPERATORIOS NECESITO?

Siempre os explico que los injertos de grasa son muy delicados y quisquillosos, necesitan que los cuidéis y tratéis bien, y eso implica que debéis evitar estresarlos (nada de deporte intenso durante cuatro semanas), nada de comprimirlos (sostenes suaves y no apoyaros sobre el pecho para dormir, también esas cuatro semanas) y nada de hacerles pasar hambre (nada de dietas después, de hecho les encanta cuando consumís dietas ricas en carbohidratos). Si los tratáis bien según estas instrucciones sobrevivirán un buen porcentaje y se quedarán ahí para siempre.

Resumiendo, es posible aumentar el pecho con grasa y es una excelente opción en mamas normales (no caídas) y en algunas tuberosas (como opción única, pues yo ya casi siempre recurro a la grasa en las mamas tuberosas, asociadas o no a implantes). El aumento va a ser siempre discreto, máximo una talla tras dos sesiones (excepcional conseguir un buen resultado de aumento solo con una sesión). Pero el pecho será siempre blando, totalmente natural, no precisaréis revisiones, ni intervenciones en el futuro para cambiaros o corregir problemas de los implantes, va a evolucionar al igual que vuestro cuerpo, no va ser nunca algo que os duela ni sintáis como ajeno a vuestro cuerpo. Pensad esto, pues es una gran opción, y si además tenéis buenas zonas donantes mejor que mejor.

Aumento mamario

Casos clínicos reales


Imágenes reales del antes y después de nuestras cirugías de aumento mamario


Casos clínicos de Hipoplasia Involutiva o PSEUDOPTOSIS

MAMAS VACÍAS SIN VERDADERA PTOSIS TRAS EMBARAZOS Y PÉRDIDAS DE PESO

> Caso 1

Caso de hipoplasia involutiva. Aumento combinado con implantes anatómicos de volumen diferente y lipofilling. Leer caso clínico

> Caso 2

Caso de corrección de pseudoptosis mamaria (o involutiva). Corrección de la pseudoptois con implantes anatómicos de alta proyección, 395 cc. Leer caso clínico

> Caso 3

Caso de aumento en pseudoptosis mamaria con prótesis anatómicas altas y de proyección alta. Vol 365 cc. Leer caso clínico

> Caso 4

Caso de aumento mamario en mama atrófica y con malformación tipo tuberosa buscando un resultado muy natural, implantes anatómicos de media altura y proyección moderada. Leer caso clínico

> Caso 5

Caso de aumento mamario para corregir una mínima ptosis y buscando un resultado muy natural, implantes anatómicos de media altura y proyección alta, vol 300cc. Leer caso clínico

> Caso 6

Caso de aumento mamario en hipoplasia involutiva y mínima ptosis, implantes anatómicos de altura media y proyección alta, 395 cc

> Caso 7

Caso de aumento y corrección de pseudoptosis con implantes anatómicos altos y proyección extra alta, 380 cc, subfasciales

> Caso 8

Caso de aumento mediante implantes redondos de proyección extra alta

> Caso 9

Caso de corrección de mamas tuberosas tipo 2 y con discreta ptosis, solo mediante implantes anatómicos de alta proyección

> Caso 10

Caso clínico de mamas tuberosas tipo II tras pérdida de peso en tórax largo y poco proyectado. Leer caso clínico

> Caso 11

Caso clínico de mamas tuberosas, presentaba cierta ptosis glandular tras los embarazos. Leer caso clínico

> Caso 12

Caso clínico de pseudoptosis

> Caso 13

Caso clínico de aumento mamario perfecto con implantes anatómicos. Leer caso clínico

> Caso 14

Caso clínico de mommy makeover, correción de ptosis mamaria con implantes anatómicos

> Caso 15

Caso clínico de correción de asimetría mamaria y pseudoptosis. Ver caso clínico

CASOS CLÍNICOS DE HIPOPLASIA SEVERA O ATROFIAS MAMARIAS

Nulo desarrollo mamario

> Caso 1

Caso de hipoplasia severa y deformidad tubular, implantes anatómicos de micropoliuretano, vol 350 cc. Leer caso clínico

> Caso 2

Caso de aumento en atrofia mamaria con implantes anatómicos nanotexturados con fijaciones. Leer caso clínico

> Caso 3

Caso de aumento en hipoplasia severa con tejidos muy firmes, implantes anatómicos de proyección alta, 300cc. Evolución a los 10 años. Leer caso clínico

> Caso 4

Caso de aumento mamario en mama atrófica y con malformación tipo tuberosa buscando un resultado muy natural, implantes anatómicos de media altura y proyección moderada. Leer caso clínico

> Caso 5

Caso de aumento mamario en mamas tuberosas tipo 2 con implantes anatómicos media altura y proyección alta, 345 cc

> Caso 6

Caso de corrección de mamas tuberosas tipo 3 con técnica periareolar. Implantes anatómicos media altura y proyección alta, 345 cc

> Caso 7

Caso de corrección de mamas tuberosas con técnica submamaria y glandulotomías. Implantes anatómicos de proyección alta

> Caso 8

Caso de aumento en atrofia mamaria buscando un volumen importante pero natural con prótesis anatómicas de media altura y proyección extra-alta, volumen 440 cc

> Caso 9

Caso de aumento mamario en mamas muy hipoplásicas y tuberosas, asociado a anomalía torácica. Aumento anatómicas de baja altura y proyección moderada-alta. Leer caso clínico

> Caso 10

Caso clínico de hipoplasia severa

> Caso 11

Caso clínico de hipoplasia severa

CASOS CLÍNICOS DE HIPOPLASIA MAMARIA

Mamas normales de tamaño pequeño

> Caso 1

Caso clínico de aumento mamario con prótesis nanotexturadas con fijaciones, media altura y proyección alta, 320 cc. Leer caso clínico

> Caso 2

Caso de aumento mamario en paciente muy deportista que busca resultado muy natural, implantes ergonómicos de proyección moderada, 265 y 285 cc. Leer caso clínico

> Caso 3

Caso de aumento mamario con implantes ergonómicos

> Caso 4

Caso de aumento mamario con implantes anatómicos de altura media y proyección alta, 275 cc. Resultado muy natural

> Caso 5

Caso de un aumento mamario perfecto y muy a medida con implantes anatómicos de altura media y proyección alta

> Caso 6

Cómo cambia la forma de los implantes con el tiempo, primer mes y a los seis meses

> Caso 7

Cómo cambia la forma de los implantes con el tiempo, primer mes y a los seis meses

> Caso 8

Cambios en la forma mamaria, al mes y al año de la cirugía. Implantes anatómicos

> Caso 9

Caso de corrección del pezón invertido grado II con aumento mamario. Leer caso clínico

> Caso 10

Caso de corrección del pezón invertido grado III con aumento mamario. Leer caso clínico

> Caso 11

Caso clínico de hipoplasia mamaria

> Caso 12

Caso clínico de hipoplasia mamaria con prótesis anatómicas

> Caso 13

Caso clínico de evolución de aumento mamario. Leer caso clínico

CASOS CLÍNICOS DE ASIMETRÍAS Y ANOMALÍAS TORÁCICAS

Asimetrías por escoliosis, tórax en embudo o tórax en quilla

> Caso 1

Caso de aumento mamario en tórax en quilla y largo, implantes anatómicos altos y de proyección alta

> Caso 2

Caso de corrección de asimetría torácica y mamaria mediante implantes anatómicos de alturas y proyecciones diferentes

> Caso 3

Caso clínico de aumento mamario en paciente joven para corregir mamas tuberosas. Leer caso clínico

> Caso 4

Caso clínico de mamas tuberosas de grado III, muy malformadas y asimétricas

> Caso 5

Caso clínico de mamas tuberosas, qué son y cómo se corrigen. Leer caso clínico

> Caso 6

Caso de una paciente que presentaba una cicatriz desde región escapular hasta área anterolateral del tórax que impidió el desarrollo normal de tórax y glándula mamaria. Leer caso clínico

> Caso 7

Caso clínico de corrección de asimetría mamaria en mamas tuberosas, la mama izquierda muy hipoplásica con deformidad tipo II y la mama derecha, de mayor tamaño, con deformidad tipo III

> Caso 8

Caso clínico de aumento mamario con anomalías torácicas, prótesis redondas

> Caso 9

Caso clínico de corrección de asimetría mamaria con implantes anatómicos. Ver caso clínico

> Caso 10

Caso clínico de correción de asimetría mamaria y pseudoptosis. Ver caso clínico

CASOS CLÍNICOS DE RECAMBIO DE IMPLANTES Y CIRUGÍA SECUNDARIA DE IMPLANTES

Retirada o recambio por problemas de los implantes ya sea por rotura, contractura capsular, malposición o ptosis secundaria

> Caso 1

Caso de recambio de implantes por malposición, cambio de plano subpectoral a prepectoral, implantes micropoliuretano

> Caso 2

Caso clínico de recambio de implantes por rotura más mastopexia. Leer caso clínico

> Caso 3

Caso clínico de cirugía mamaria para tratar contractura, rotura y malposición. Leer caso clínico

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