PREGUNTA

Mis dos mamas fueron operadas por tumores malignos y se les efectuó una resección quedando una de ellas con retracción y ambas con escaso tejido mamario e irradiados. El médico me habla de lipofilling e implantes, en la misma sesión operatoria. ¿Qué me recomienda usted para reconstruirlas y que queden parejas?

Pregunto también si esas prótesis deben estar debajo del músculo y si su tamaño es el más pequeño, como es mi deseo, ya que mis mamas siempre fueron pequeñas y ahora mis tejidos son escasos y están irradiados.

RESPUESTA

Esta paciente consulta a propósito de la reconstrucción (es lo que deduzco por sus palabras) de sus senos tras una cirugía conservadora, tipo tumorectomía o cuadrantectomía, bilateral, asociada a radioterapia. Respecto a la primera cuestión, respecto a la idoneidad de los injertos de grasa o lipofilling en mamas irradiadas, sí, es una técnica muy indicada, pues mejora el lecho tisular irradiado y es una técnica segura para la reconstrucción oncológica. Más controvertido es el uso de implantes tras radioterapia, y hay que valorar según cada caso, pues debemos tener en cuenta que el efecto de la radioterapia sobre los tejidos, alterando notablemente la microcirculación , dificulta las técnicas reconstructivas.

Vamos a desarrollar el primer punto, la idoneidad del lipofilling. Es una técnica excelente y de enorme utilidad como técnica única o asociada a otras en reconstrucción mamaria. Hasta hace pocos años, las complicaciones que encontrábamos en mamas irradiadas cuando se pretendía una reconstrucción con expansores o implantes, hacían que se tuviera que optar por el recurso a colgajos a distancia, tipo dorsal ancho o TRAM o a colgajos con microcirugía. La técnica más simple hasta ahora era el recurso a los implantes, pero si el tejido ha sido previamente irradiado éstos suelen comenzar una cadena de complicaciones, tipo contractura capsular y especialmente seromas y extrusión del implante. La radioterapia es la responsable asimismo de contracturas capsulares grado IV en más del 20% de las pacientes previamente (previo a la radioterapia) reconstruídas con expansores o prótesis. Esta importante tasa de complicaciones es la que conduce a optar por técnicas más complejas como las referidas.

 

¿Qué ventaja aporta aquí el lipofilling? La primera, es una técnica quirúrgica de menor morbilidad y complejidad (aunque no necesariamente corta en tiempo quirúrgico), que como zonas donantes, en vez de dejar cicatrices en espalda o abdomen, toma el exceso de grasa de diferentes áreas corporales, con lo que podemos además ofrecer una mejora estética. En segundo lugar, los injertos de tejido adiposo tienen factores regeneradores, que mejoran la microcirculación y pueden aliviar y relajar la fibrosis en cicatrices y tejidos irradiados, uno de los principales problemas de estas pacientes. Por último, es una técnica que puede evitar la necesidad de recurrir a implantes o colgajos, en casos de cirugía conservadora y en mamas pequeñas, pues aporta volumen de forma efectiva y permanente, simplificando entonces la reconstrucción y obviando las complicaciones de otras técnicas reparadoras.

¿Qué casos se beneficiarían del lipofilling? El caso ideal es cuando se ha realizado un tratamiento quirúrgico conservador, tipo tumorectomía o cuadrantectomía, con o sin radioterapia asociada (es habitual la radioterapia en cirugías conservadoras), cuando se trata de mamas pequeñas, o incluso como técnica de rescate si falló otro tipo de técnica reconstructiva. Otras veces, en vez de como única técnica, puede asociarse a otras, como a un colgajo del músculo dorsal ancho para aportar mayor volumen o como paso previo a un implante para mejorar el lecho tisular.

 

¿Inconvenientes? Es un material biológico, no hay un control total sobre su porcentaje de reabsorción, que puede variar de un 15 a un 50% según el caso en que se aplique y la técnica. Por ejemplo, la tasa de supervivencia de los injertos será menor en tejidos muy dañados por la radioterapia, hasta el punto que, cuando recurrimos a esta técnica, la primera sesión de lipofilling casi sólo servirá para mejorar el lecho, logrando un incremento de capilares o microcirculación y reduciendo fibrosis y adherencias, pero poco incremento en volumen lograremos, no en esta primera sesión. Gracias al potencial regenerador de los injertos de grasa, las siguientes sesiones tendrán un mucho mejor índice de supervivencia, y es entonces cuando se evidenciará el aporte de volumen. No es, entonces, una sola sesión, no en tejidos irradiados. Hay que pensar en dos o casi con seguridad tres sesiones quirúrgicas. Pero de hecho en la mayoría de los plannings para reconstrucción mamaria tendremos al menos 3 sesiones quirúrgicas.

¿Es una técnica segura? Sí, es una técnica segura, no va a activar células tumorales ni siquiera si se infiltra en la glándula mamaria próxima al antiguo lecho tumoral, y no nos va a crear imágenes radiológicas que confundan a radiólogos ni oncólogos. Pero está claro que siempre se hará este tratamiento en concordancia con el equipo de oncología y ginecología y, a pesar de su seguridad, no lo haremos en pacientes con tumores muy agresivos o no controlados.

 

¿Se puede hacer en la misma sesión en que se pone el implante? Por supuesto, es una excelente asociación, pero hay que valorar si el estado de los tejidos es óptimo para una reconstrucción con prótesis. Si hay radioterapia previa, a menos que ésta haya sido muy poco agresiva y tengamos una buena cobertura de tejido mamario restante, es más seguro hacer una sesión previa sólo con lipofilling, dejando para unos 6 meses después (mínimo) la reconstrucción con la prótesis más lipoestructura.

La última pregunta de esta paciente es a propósito del plano donde se alojaría el implante, así como dudas de su tamaño. Siempre utilizamos un plano subpectoral cuando ponemos una prótesis para reconstrucción mamaria, pues necesitamos la mayor cobertura posible, además del intento de aislar lo máximo posible el implante de la glándula (sobre todo del tejido retroareolar) pues recordaremos el mayor riesgo aquí de contractura capsular. En cuanto al tamaño, es evidente que nunca podremos poner volúmenes importantes, y menos aún si está irradiada, pues la capacidad tisular y su compliance o distensibilidad será aún menor. Eso, suponiendo que el caso de esta paciente sea una buena indicación para esta técnica, algo que no puedo responder si no puedo verla en la consulta y conocer bien su caso clínico.

 

A modo de resumen, pues, contestando al comentario que da pie a estas reflexiones, le diría que siempre el lipofilling es una técnica utilísima y segura para la reconstrucción en mamas irradiadas. Dado que no dispongo de la información necesaria, no puedo indicarle la técnica que me parezca mejor para su reconstrucción, bilateral, pero si la cirugía fue conservadora en ambos casos y sus mamas son pequeñas, los injertos de grasa parecen imprescindibles para lograr simetría. No puedo afirmar si sea una buena candidata a la reconstrucción con prótesis, por su radioterapia previa que tantas veces contraindica esta técnica, de modo que es probable, si se le hizo una mastectomía completa, que precise una reconstrucción con colgajos; todo esto debe discutirlo con el equipo que la esté tratando. Tal vez, si se trata de hacer una reconstrucción parcial en ambas mamas, el lipofilling pudiera ser una excelente técnica por sí sola, aunque necesitará unas 3 sesiones quirúrgicas y debería disponer de suficiente grasa donante en su cuerpo.

No es el objetivo de este post hablar de la técnica del lipofilling como tal, sobre todo porque ya he hablado de él en otros enlaces y en esta web, tan sólo deseo trasmitir que hoy es una técnica ya insustituible, imprescindible, para los cirujanos plásticos, segura y con crecientes usos y posibilidades. Por último, deseo insistir en que, en esta especialidad, nunca hay una sola técnica o indicación quirúrgica, tenemos siempre varias opciones que decidiremos según el caso en particular, la experiencia o preferencia del cirujano y, sí, también, las preferencias y circunstancias personales de nuestros pacientes.

Espero que mi artículo os ayude a solventar dudas ante este tipo de cirugía.

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