¿Una rinoplastia dejará mi nariz más pequeña?

Buena pregunta, repetida muchas veces en las consultas sobre rinoplastia. Hay pacientes que tienen realmente claro lo que buscan y así te lo piden, pero hay otros que simplemente se sienten a disgusto con su nariz o piensan solo en la giba (popularmente caballete) o dorso, pidiendo bajarlo sin tocar nada más.

En cambio, otros pacientes no se atreven a pedir una nariz más pequeña porque les da miedo que quede demasiado baja, con un aspecto artificial, e insisten en que se reduzca lo mínimo. Luego, en el postoperatorio, la mayoría de estos mismos pacientes agradecen que les hayamos bajado o reducido algo más de lo que nos pedían, cuando no se quejan de vérsela grande a pesar de su reiterada insistencia en que no redujéramos…, en fin, a veces resulta muy complicado averiguar lo que realmente deseáis si no os explicáis bien.

Pero volvamos a cuando sí tenemos claro que nuestro paciente busca una nariz más pequeña, dentro de una armonía. Para ellas, las mujeres, les suele quedar mejor una nariz pequeñita; en cambio, los hombres se benefician de una nariz más recta pero no necesariamente pequeña. No es sólo bajar el dorso, no es un simple raspado y ya está. Hay que tratar también el resto de estructuras, dorso óseo y cartilaginoso, tabique  y punta nasal. A veces resulta sencillo si ya partían de una nariz pequeña y es solo perfeccionar un poco, pero otras es bastante más complejo, influyendo no solo en la forma y estructuras previas de su nariz, sino también el tipo de piel (si es gruesa no la podremos reducir tanto) y la edad.

 

Tengo pacientes que no saben ni entienden cómo lo podemos hacer, ni si las técnicas aplicadas se deben a nuestra filosofía de rinoplastia o si las adaptamos a cada caso, llegando incluso a preguntarme «Doctora, ¿usted cómo suele dejar las narices? ¿pequeñas? o no le gustan así?» Siempre me sorprendo de que los pacientes piensen que las solemos dejar de una manera determinada, es como si el cliché de la típica rinoplastia de los años 60-70 (repito, es un cliché) , de dorso muy bajo y fino con punta muy pequeña y algo respingona, no se hubiera superado y que lo normal fuera hacer las rinoplastias siempre iguales. Pues no, nunca las dejo iguales, se aplican las técnicas en función de cada caso en particular, a decidir según el estudio detenido del paciente y consensuado (siempre que sea posible y le quede bien) con ellos.

 

Y como hay pacientes que sí que gustan de informarse muy bien y quieren saber las técnicas y cómo se hacen las cosas, es que escribo estos post. Así que,

¿Cómo se deja una nariz pequeña?

Como he referido antes, es mucho más que bajar o reducir el dorso (que sabréis se compone de la pareja de huesos propios de la nariz y la pareja de cartílagos laterales superiores, teniendo una parte ósea y otra cartilaginosa). Lo primero será bajar este dorso, para a continuación reducir en el tabique nasal y por último el trabajo de la punta, el más sofisticado de todo.

© Rhinoplasty. An Anatomical and Clinical Atlas. Daniel, Rollin K., Pálházi, Péter

1.-Descenso de dorso.

Es preciso tratar la parte ósea (huesos propios de la nariz) mediante raspado o escoplo, y después corregir la parte cartilaginosa, formada por la unión de los cartílagos laterales, mediante diferentes técnicas que van desde recortar estos cartílagos hasta plegarlos, según las necesidades de cada caso. Estos cartílagos se unen en la línea media con el septum o tabique nasal, formando una estructura denominada válvula nasal interna, de importancia crucial para la funcionalidad de la nariz, de forma que si está colapsada o no funciona bien será difícil respirar por las fosas nasales. Por ello no siempre podremos descender mucho el dorso, a menos que tratemos con mucho cuidado esta estructura, manteniendo o reparando la válvula interna, mediante técnicas que incluyen injertos (los spreaders grafts o injertos espaciadores) o colgajos de cartílago (spreaders flaps), en un paso muy cuidadoso y fundamental en una rinoplastia. Pero, ¡mucho ojo! porque los descensos demasiado pronunciados podrían conllevar una peor funcionalidad respiratoria, al dejar una válvula menos competente.

Esquema del descenso de dorso óseo y cartilaginoso – © Rhinoplasty. An Anatomical and Clinical Atlas. Daniel, Rollin K., Pálházi, Péter

Los huesos propios, al rebajarlos, quedan separados y el dorso abierto, ensanchado, de forma que deben unirse o cerrarse fracturando estos huesos en su base realizando las famosas osteotomías (el momento martillo). Estas osteotomías son imprescindibles en casi todas las rinoplastias de reducción.

2.- Descenso del ángulo anterior o anteroinferior del septum.

Según lo que hayamos planificado, recortaremos esta porción del tabique a fin de que se reduzca la proyección de la punta o que ésta pueda rotar más, toda vez que las estructuras de la punta se apoyan en el septum.  Del tabique es de donde también tomamos el material para los injertos, que deben ser siempre autólogos (del propio paciente) e idealmente cartilaginosos.

3.- Trabajo de la punta.

Según se puede ver en las imágenes, está determinada por dos estructuras, los cartílagos alares (en forma de boomerang) que tienen varias porciones y son responsables según su forma, medidas e interrelaciones, de la proyección, rotación, anchura, definición de la punta nasal, ángulo nasolabial, …etc.

El trabajo de la punta consiste en una compleja serie de técnicas que recortan cartílagos, los modifican mediante diferentes tipos de suturas, los cortan y solapan, los fijan a nuevos tipos de injertos (como el strut columelar o los injertos de extensión septal), les añaden nuevos injertos para darles consistencia, o bien modifican su posición. Muchas, muchísimas técnicas, según la anatomía de cada paciente y nuestro objetivo.

Los cartílagos alares, sus diferentes segmentos y su relación con dorso, septum y alas nasales – © Rhinoplasty. An Anatomical and Clinical Atlas. Daniel, Rollin K., Pálházi, Péter

En una rinoplastia donde busquemos una importante reducción de la punta en cuanto a su altura o proyección, es habitual resecar pequeñas porciones de cartílago o incluso superponerlo o solaparlos (crus mediales y/o crus laterales) para así reducir el trípode que sujeta la punta. Con frecuencia se asocian injertos tipo strut o injerto de extensión septal para que no se debiliten en exceso las estructuras y perdamos soporte a medio-largo plazo.

Rinoplastia ¿Abierta o cerrada?

Esto dependerá de la experiencia y hábitos del cirujano con cada técnica y, muy especialmente, si usa ambas, de si se precisa un trabajo más o menos complejo en punta (si hablamos de una nariz no desviada, que busquemos solamente reducir). De forma que, si se barajan correcciones pequeñas en punta, siendo principalmente un trabajo en dorso, podría realizarse cerrada. Pero, insisto, esto dependerá de cada caso en particular, aunque cada vez es mayor la tendencia a cuidar muy bien una buena estructura en la rinoplastia a través de la técnica abierta, que al exponer por completo la anatomía, nos permite un mayor control en resecciones, suturas e injertos.

Éste es un esquema bastante simplista. Pero sí, podemos reducir y dejar una nariz más pequeña, a veces bastante más pequeña si las características individuales lo permiten, a través de un trabajo minucioso que afecta a todas las estructuras de la nariz. En siguientes post os hablaré en detalle de algunos de estos injertos que he mencionado, pues sé que son conceptos difíciles de entender en la consulta.

¿Es fácil dejar una nariz pequeña? No siempre lo es, a veces podremos hacerlo, incluso fácilmente, pero otras no se podrá conseguir o será una mala planificación, pues las características del paciente lo contraindican. Vosotros explicaos bien que también lo intentamos nosotros.

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